روان‌درمانی در اختلال شخصیت مرزی؛ شواهد پژوهشی درباره اثربخشی رویکردهای مختلف
مرور نظام‌مند و فراتحلیل ۳۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده نشان می‌دهد که برخی رویکردهای روان‌درمانی، از جمله DBT و MBT، و نیز مداخلات گروهی مکمل می‌توانند در بهبود پیامدهای بالینی اختلال شخصیت مرزی مؤثر باشند؛ هرچند کیفیت شواهد برای بسیاری از این یافته‌ها همچنان محدود است.
روان‌درمانی در اختلال شخصیت مرزی؛ شواهد پژوهشی درباره اثربخشی رویکردهای مختلف
اختلال شخصیت مرزی (Borderline Personality Disorder; BPD) یکی از اختلالات شخصیت است که با الگوهایی از بی‌ثباتی در تنظیم هیجان، روابط بین‌فردی و تصویر فرد از خود مشخص می‌شود. روان‌درمانی در حال حاضر جایگاه محوری در درمان این اختلال دارد؛ اما پرسش مهم این است که کدام رویکردهای روان‌درمانی از پشتوانه پژوهشی قوی‌تری برخوردارند و شواهد موجود تا چه اندازه قابل اتکاست؟ مقاله مروری نظام‌مند و فراتحلیل حاضر، با بررسی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده، اثربخشی چندین رویکرد روان‌درمانی را در بزرگسالان دارای اختلال شخصیت مرزی ارزیابی کرده است. نتایج آن ضمن تأیید نقش روان‌درمانی، تفاوت‌های مهمی را میان درمان‌های مستقل و مداخلات گروهی مکمل نشان می‌دهد.
هدف و روش پژوهش
مقاله با عنوان Psychotherapies for borderline personality disorder: a focused systematic review and meta-analysis در سال ۲۰۲۲ در نشریه The British Journal of Psychiatry منتشر شد. پژوهشگران با استفاده از روش‌های مرور نظام‌مند و فراتحلیل، شواهد مربوط به روان‌درمانی‌های مختلف را در بزرگسالان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بررسی کردند. تمرکز این مقاله بر مقایسه درمان‌های فعال با شرایط کنترل غیراختصاصی، مانند درمان معمول، مراقبت حمایتی یا فهرست انتظار بود. از میان ۷۵ کارآزمایی موجود در مرور کاکرین سال ۲۰۲۰، تعدادی با معیارهای این بررسی مطابقت داشتند. پس از به‌روزرسانی جست‌وجوها، در مجموع ۳۲ کارآزمایی برای بررسی کیفی شناسایی شد. یک مطالعه به دلیل نگرانی‌های جدی درباره اعتبار داده‌ها از تحلیل کمّی کنار گذاشته شد؛ بنابراین، فراتحلیل نهایی بر ۳۱ کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده با مجموع ۱۸۷۰ شرکت‌کننده استوار بود.
پیامدهای اصلی پژوهش عبارت بودند از: شدت کلی نشانه‌های اختلال شخصیت مرزی رفتارهای خودآسیب‌رسان پیامدهای مرتبط با خودکشی، شامل افکار و رفتارهای خودکشی عملکرد روانی‌اجتماعی افسردگی، برخی نشانه‌های اختصاصی اختلال و میزان ریزش شرکت‌کنندگان از درمان نیز به‌عنوان پیامدهای ثانویه بررسی شدند.
تفاوت درمان‌های مستقل و مداخلات مکمل
یکی از نکات مهم روش‌شناختی مقاله، تفکیک دو گروه از مداخلات بود: درمان‌های مستقل (Standalone treatments): مداخلاتی که شامل روان‌درمانی فردی هستند؛ چه به‌تنهایی و چه در ترکیب با اجزای دیگر یک برنامه درمانی. درمان دیالکتیکی رفتاری و درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی در این گروه قرار می‌گیرند. مداخلات مکمل (Add-on interventions): مداخلاتی که به درمان فردیِ در حال اجرا اضافه می‌شوند و معمولاً به شکل جلسات یا برنامه‌های گروهی ارائه می‌شوند. بنابراین، نتایج این مداخلات را نباید به‌عنوان اثربخشی آن‌ها در جایگزینی یک برنامه درمانی جامع تفسیر کرد. این تفکیک اهمیت بالینی دارد؛ زیرا اثربخشی یک برنامه گروهی مکمل در کنار درمان جاری، لزوماً به معنای کفایت آن برای درمان مستقل اختلال نیست.
یافته‌ها درباره درمان‌های مستقل
درمان دیالکتیکی رفتاری (DBT) درمان دیالکتیکی رفتاری یکی از رویکردهای شناخته‌شده برای اختلال شخصیت مرزی است. این درمان بر تلفیق راهبردهای شناختی‌رفتاری با پذیرش و ذهن‌آگاهی تکیه دارد و معمولاً از چند مؤلفه تشکیل می‌شود: روان‌درمانی فردی، آموزش گروهی مهارت‌ها، مشاوره تیم درمان و در صورت نیاز، راهنمایی تلفنی در موقعیت‌های بحرانی.
در فراتحلیل حاضر، DBT در برخی پیامدهای اصلی اثرات آماری معناداری نشان داد: خودآسیب‌رسانی: اندازه اثر استانداردشده (SMD) برابر با ۰٫۵۴- بود؛ بر اساس سه مطالعه با ۱۱۰ شرکت‌کننده. عملکرد روانی‌اجتماعی: اندازه اثر استانداردشده برابر با ۰٫۵۱- گزارش شد؛ بر اساس سه مطالعه با ۱۱۵ شرکت‌کننده. خشم: کاهش معناداری مشاهده شد؛ اندازه اثر استانداردشده ۰٫۸۳- بود. بااین‌حال، اثر DBT بر شدت کلی اختلال در تحلیل تجمیعی به سطح معناداری آماری نرسید. همچنین برای پیامدهای مرتبط با خودکشی، افسردگی و تکانشگری، اثر معنادار و قابل اتکایی در تحلیل‌های مربوط گزارش نشد. بنابراین، یافته‌های این مرور از اثرات مفید DBT در برخی پیامدهای مشخص، به‌ویژه خودآسیب‌رسانی و عملکرد روانی‌اجتماعی، حمایت می‌کنند؛ اما نباید این نتایج را به معنای اثربخشی یکسان آن بر تمام ابعاد اختلال دانست.
درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی (MBT) درمان مبتنی بر ذهنی‌سازی بر تقویت ظرفیت ذهنی‌سازی تمرکز دارد؛ یعنی توانایی فهم و تفسیر حالات ذهنی خود و دیگران، از جمله احساسات، باورها، خواسته‌ها و افکار. در این رویکرد، دشواری در درک حالات ذهنی می‌تواند به سوءبرداشت از رفتار دیگران، آشفتگی در روابط و واکنش‌های هیجانی نامتناسب منجر شود. هدف درمان، کمک به فرد برای حفظ توانایی ذهنی‌سازی، به‌ویژه در موقعیت‌های هیجانی و بین‌فردی دشوار است. نتایج فراتحلیل برای MBT نشان داد: خودآسیب‌رسانی: احتمال وقوع آن در گروه دریافت‌کننده MBT کمتر بود؛ نسبت خطر (RR) برابر با ۰٫۵۱ گزارش شد. رفتارهای مرتبط با خودکشی: نسبت خطر برابر با ۰٫۱۰ بود که نشان‌دهنده کاهش معنادار این پیامد در گروه درمان است. این نتایج بر اساس دو مطالعه و ۱۷۲ شرکت‌کننده برای هر یک از این پیامدها به دست آمده‌اند. در مقابل، اثر MBT بر شدت کلی اختلال، عملکرد روانی‌اجتماعی، مشکلات بین‌فردی و افسردگی در تحلیل‌های گزارش‌شده به سطح معناداری آماری نرسید. نکته قابل توجه آن است که MBT و DBT از مبانی نظری متفاوتی آغاز می‌کنند و ممکن است بر پیامدهای متفاوتی اثر بگذارند. نویسندگان مقاله نیز تأکید می‌کنند که برای مقایسه دقیق‌تر این درمان‌ها، لازم است پیامدهای مشترک و استانداردی در مطالعات آینده اندازه‌گیری شوند.
سایر درمان‌های مستقل
پژوهش، چند رویکرد دیگر را نیز بررسی کرده است: درمان شناختی‌رفتاری (CBT): در یکی از مطالعات، کاهش معناداری در تعداد نشانه‌های تشخیصی مشاهده شد؛ اما این نتیجه در یک مطالعه کوچک به دست آمده بود و شواهد کافی برای نتیجه‌گیری درباره اثربخشی کلی این رویکرد وجود نداشت. روان‌درمانی واگشایی پویشی (DDP): در دو مطالعه، کاهش معناداری در شدت نشانه‌ها و افسردگی گزارش شد. بااین‌حال، تعداد شرکت‌کنندگان محدود و ناهمگنی برخی نتایج قابل توجه بود. روان‌درمانی بین‌فردیِ سازگارشده برای اختلال شخصیت مرزی (IPT-BPD): در برخی پیامدهای ثانویه مانند تکانشگری و مشکلات بین‌فردی اثرات معناداری گزارش شد، اما برای پیامدهای اصلی شواهد کافی به دست نیامد. در مجموع، یافته‌های این بخش به دلیل محدود بودن تعداد مطالعات و کیفیت پایین شواهد باید با احتیاط تفسیر شوند.
یافته‌ها درباره مداخلات گروهی مکمل
بخش دیگری از مقاله به مداخلاتی اختصاص دارد که در کنار درمان جاری ارائه می‌شوند. این بخش از نتایج، از نظر کاربرد بالینی اهمیت دارد؛ زیرا نشان می‌دهد برخی برنامه‌های گروهی ممکن است به تکمیل درمان فردی کمک کنند. آموزش مهارت‌های DBT (DBT Skills Training) آموزش مهارت‌های DBT معمولاً شامل تمرین ذهن‌آگاهی، تحمل پریشانی، تنظیم هیجان و اثربخشی بین‌فردی است. در این مرور، این مداخله در سه مطالعه با مجموع ۱۸۴ شرکت‌کننده، کاهش معناداری در شدت نشانه‌های اختلال شخصیت مرزی نشان داد (SMD = ۰٫۶۶-). همچنین عملکرد روانی‌اجتماعی بهبود یافت (SMD = ۰٫۴۵-). برای این دو پیامد، کیفیت شواهد در سطح متوسط ارزیابی شد؛ یکی از معدود مواردی که در این مقاله از قطعیت نسبتاً بالاتری برخوردار بود. بااین‌حال، این یافته‌ها مربوط به آموزش مهارت‌ها در قالب مداخله مکمل است و نباید آن را معادل اثربخشی DBT جامع یا جایگزین درمان فردی دانست.
گروه تنظیم هیجان (ERG)
گروه تنظیم هیجان، عناصری از DBT، درمان شناختی‌رفتاری، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و روان‌درمانی هیجان‌مدار را ترکیب می‌کند. این مداخله به‌طور ویژه بر دشواری در تنظیم هیجان و اجتناب هیجانی تمرکز دارد. در دو مطالعه با ۸۳ شرکت‌کننده، کاهش معناداری در شدت نشانه‌های اختلال گزارش شد. همچنین برخی پیامدهای ثانویه، از جمله دشواری‌های تنظیم هیجان، تکانشگری و افسردگی، بهبود معناداری نشان دادند. بااین‌حال، اثر این مداخله بر خودآسیب‌رسانی و عملکرد روانی‌اجتماعی در تحلیل‌های مربوط معنادار نبود و ناهمگنی برخی پیامدها نیز قابل توجه بود.
درمان شناختیِ با کمک راهنما (MACT)
این مداخله برنامه‌ای کوتاه‌مدت و مبتنی بر راهنمای خودیاری است که با هدف کمک به درک رفتارهای خودآسیب‌رسان و تقویت مهارت‌های حل مسئله طراحی شده است. در این مرور، MACT در برخی پیامدهای مرتبط با خودآسیب‌رسانی و رفتارهای مرتبط با خودکشی اثرات آماری معناداری نشان داد. بااین‌حال، تعداد شرکت‌کنندگان در این مطالعات بسیار محدود بود؛ بنابراین، این نتایج به‌تنهایی برای نتیجه‌گیری قطعی درباره اثربخشی آن کافی نیستند.
آموزش روانی (Psychoeducation)
برنامه‌های آموزش روانی با هدف ارائه اطلاعات درباره اختلال شخصیت مرزی، نشانه‌ها و گزینه‌های درمانی طراحی شده‌اند. در این مرور، شواهدی از اثر معنادار این مداخله بر بیشتر پیامدهای اصلی مشاهده نشد. کاهش تکانشگری در تحلیل دو مطالعه گزارش شد، اما برای نتیجه‌گیری درباره اثر کلی آموزش روانی بر شدت اختلال یا عملکرد روانی‌اجتماعی، شواهد کافی وجود نداشت.
برنامه STEPPS
برنامه STEPPS (Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving) یک مداخله گروهی با رویکرد شناختی‌رفتاری و مبتنی بر آموزش مهارت‌هاست. این برنامه بر شناسایی و اصلاح تحریف‌های شناختی، تنظیم هیجان و مشارکت افراد مهم در زندگی فرد تمرکز دارد. در دو مطالعه با مجموع ۱۷۶ شرکت‌کننده، کاهش معناداری در شدت نشانه‌های اختلال گزارش شد. در برخی پیامدهای ثانویه، از جمله مشکلات بین‌فردی و عملکرد روانی‌اجتماعی نیز نتایج مثبتی مشاهده شد. بااین‌حال، یکی از یافته‌های مهم این بخش افزایش میزان ریزش شرکت‌کنندگان در گروه‌های دریافت‌کننده STEPPS بود. نسبت خطر ریزش برابر با ۱٫۹۱ گزارش شد. این موضوع نشان می‌دهد که در کنار بررسی اثربخشی، توجه به پذیرش‌پذیری و تداوم حضور افراد در برنامه درمانی نیز اهمیت دارد.
کیفیت شواهد و محدودیت‌های پژوهش
یکی از مهم‌ترین پیام‌های این مقاله آن است که معناداری آماری لزوماً به معنای شواهد قطعی یا اثربخشی تثبیت‌شده نیست. نویسندگان با استفاده از چارچوب GRADE، کیفیت شواهد را برای پیامدهای مختلف ارزیابی کردند. هیچ‌یک از مقایسه‌ها و پیامدهای بررسی‌شده به سطح کیفیت بالای شواهد نرسیدند. در بیشتر موارد، کیفیت شواهد پایین یا بسیار پایین بود. دلایل اصلی این مسئله عبارت بودند از: تعداد محدود شرکت‌کنندگان: بسیاری از نتایج بر اساس نمونه‌های کوچک به دست آمده‌اند. خطر سوگیری: در بخشی از مطالعات، گزارش ناقص پیامدها، تفاوت در میزان توجه دریافتی گروه‌ها و ارتباط پژوهشگران با درمان مورد بررسی، احتمال سوگیری را افزایش می‌داد. ناهمگنی نتایج: در برخی پیامدها، تفاوت میان نتایج مطالعات قابل توجه بود. احتمال سوگیری انتشار: نویسندگان به نشانه‌هایی از اثر مطالعات کوچک اشاره کردند؛ به این معنا که احتمال دارد نتایج مطالعات کوچک با اثرات بزرگ‌تر بیش از نتایج نامطلوب منتشر شده باشند. محدودیت در پیگیری بلندمدت: شواهد مربوط به پایداری اثرات درمان در بلندمدت همچنان محدود است. همچنین بیشتر شرکت‌کنندگان مطالعات را زنان تشکیل می‌دادند؛ بنابراین، تعمیم یافته‌ها به مردان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی با محدودیت همراه است. نکته دیگر اینکه این مقاله مقایسه مستقیم درمان‌ها با یکدیگر را بررسی نکرده است. در نتیجه، نمی‌توان بر اساس نتایج آن ادعا کرد که یک رویکرد در مجموع از رویکرد دیگر مؤثرتر است.
جمع‌بندی
یافته‌های این مرور نظام‌مند و فراتحلیل از نقش مهم روان‌درمانی در درمان اختلال شخصیت مرزی حمایت می‌کنند. در میان درمان‌های مستقل، DBT در کاهش خودآسیب‌رسانی و بهبود عملکرد روانی‌اجتماعی و MBT در کاهش خودآسیب‌رسانی و رفتارهای مرتبط با خودکشی نتایج معناداری نشان داده‌اند. در میان مداخلات مکمل، آموزش مهارت‌های DBT از پشتوانه نسبتاً قوی‌تری برخوردار بود و برای کاهش شدت نشانه‌ها و بهبود عملکرد روانی‌اجتماعی، شواهدی با کیفیت متوسط ارائه کرد. برخی مداخلات گروهی دیگر نیز نتایج امیدوارکننده‌ای داشتند، اما محدودیت تعداد مطالعات و کیفیت شواهد، تفسیر قطعی آن‌ها را دشوار می‌کند. در نهایت، نتیجه اصلی مقاله این نیست که یک روش درمانی برای همه افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بهترین گزینه است؛ بلکه شواهد موجود نشان می‌دهند روان‌درمانی‌های مختلف می‌توانند در پیامدهای بالینی مشخصی مفید باشند و انتخاب و ارزیابی درمان باید با توجه به نیازهای فرد، شرایط بالینی و شواهد مربوط به هر مداخله انجام شود. پژوهش‌های مستقل و مطالعات پیگیری بلندمدت برای افزایش قطعیت این یافته‌ها ضروری‌اند.
اگر این موضوع دغدغهٔ شما هم هست، گفت‌وگو با یک درمانگر می‌تواند کمک کند.